El Dr. Julio Cesar Ortega, neumólogo pediatra y broncoscopista de San Pedro Sula es la persona con mayor casuística  en la extracción de cuerpos extraños en pediátria. A continuación, nos muestra algunos de sus casos.

Dr. Julio César Ortega Iglesias

Neumólogo Pediatra

Hospital Nacional Mario Catarino Rivas

Centro de Neumologìa y Alergia CNA

jcortegaiglesias@yahoo.com

El concepto de “ Sospecha Fundada de Aspiración de Cuerpo Extraño “ introducido en la Escuela Mexicana de Neumología Pediátrica por el Maestro de Generaciones Dr. Lorenzo Felipe Pérez Fernández ( QEPD ) y difundido en  muchos países de Latinoamérica ,  permite a los médicos tener en consideración esta posibilidad diagnóstica  cuando nos enfrentamos con  un niño que tiene problemas respiratorios de evolución aguda , subaguda o crónica ,   diversa sintomatología y /o signología respiratoria  ,  hallazgos radiológicos persistentes , recurrentes o cambiantes  , falta de respuesta a la terapéutica instaurada  y no  siempre esperar que esté presente  el claro antecedente de un evento asfíctico agudo .

                      La aspiración en vía respiratoria de un cuerpo extraño en la edad pediátrica es un evento relativamente frecuente y potencialmente peligroso , pocos accidentes recuerdan la sutil frontera que existe entre la vida y la muerte , dicho evento   exige el máximo conocimiento de la patología  y un alto índice de sospecha , permitiendo  el  inicio oportuno  de un tratamiento  para  evitar temidas complicaciones incluyendo la muerte  . En el transcurso de estos últimos 24 años y sobretodo con el inicio del Postgrado de Pediatrìa en el año 2006 se ha mejorado ostensiblemente el diagnóstico temprano de tan temible accidente , asì como su tratamiento en el menor tiempo posible , esto redunda en disminuir la morbimortalidad de un niño que aspiró un cuerpo extraño .

                      Se presenta  la experiencia acumulada de Enero de 1996 al 31 de Mayo del 2019 en el Hospital Nacional Mario Catarino Rivas  .

Se han realizado  570 estudios broncoscòpicos por diversas causas  , en el 57% de estos casos la indicación para realizarlo fue la sospecha fundada de aspiración de cuerpo extraño ( 328 casos ) y en nuestra casuística suma 244 casos confirmados en estos 24 años  .  En el año 2010 se hizo una primera publicación de los primeros 145 casos en la Revista Indexada ACTA PEDIATRICA HONDUREÑA  vol 1 No 1   donde se expone el protocolo de manejo en  nuestro Hospital de  un niño con sospecha fundada de aspiración de cuerpo extraño que en resumen establece las siguientes medidas 1. Ayuno y líquidos parenterales 2. Mantener oximetrías normales 3. Insistimos en no nebulizaciones previos al procedimiento por aumentar la inquietud del niño , generar llanto y aumentar el riesgo de movilización de un cuerpo extraño de localización màs distal , que permite la ventilación , a una posición proximal que comprometería la ventilación del paciente 4. Cobertura antibiótica ante sospecha de infección concomitante  5. Aplicaciòn de esteroide sistémico ( usualmente dexametasona ) para disminuir inflamación epitelial 6. Radiografía simple de tórax , buscando atelectasia , enfisema , neumotórax o en la mayoría de casos radiografías normales 6. Realizar la extracción del cuerpo extraño a la brevedad posible .

Predominaron en esta serie de 240 casos    : el sexo masculino en un 60% , hecho que coincide en la mayoría de las series publicadas ; igualmente coincidente ,  el grupo de edad más afectado ( 65 % de casos ) estuvo comprendido  en el rango de 1 a 5 años de edad ,  lo cual se explica ya que el niño adquiere autonomía para desplazarse y “ comienza a explorar el mundo  por si solo “  , lo que conlleva introducirse objetos extraños en la boca que lo exponen a este accidente , así como el número disminuido de piezas dentales  hace que su habilidad para masticar un alimento sea menos efectiva  y el fragmento de alimento deglutido sea de mayor tamaño incrementando al igual el riesgo de broncoaspiración. De extrema preocupación es que el 22 % lo representa el grupo de edad de niños menores de 1 año de edad , que aparte que lleva implícito un descuido de parte de los padres o cuidadores , desde el punto de vista médico es el paciente con mayor riesgo de complicaciones y muerte precisamente por tener una vìa respiratoria mas pequeña , ser mas susceptible a obstruirse  por un cuerpo extraño con potencial de edematizarse y técnicamente mas difícil de manipulación e instrumentación .   .

En nuestra casuística el tiempo de duración desde que ocurrió el evento al diagnóstico fue  menor de una semana de evolución en el 64% de los casos , pero es de hacer notar que 4 pacientes tuvieron tiempos mayores de un año de evolución predominando en ellos procesos neumónicos y / o síndromes bronquiales obstructivos recurrentes  . Los cuatro  principales hallazgos en la  radiografía de tórax , en orden descendente fueron : la radiografía  normal ( 37%) seguido del enfisema ( atrapamiento aéreo ) 30%, la atelectasia 17% , el infiltrado neumónico en un 8% y en 4 pacientes se presentò el  neumotórax .  Todos estos hallazgos se explican por la localización fija o cambiante de un cuerpo extraño que puede ir de ubicación central ( rayos x normal )  a periférica en la vía respiratoria , generando obstrucción parcial con mecanismo de válvula ( rayos x enfisema )  u obstrucción total con la subsecuente atelectasia o la sobreinfección agregada sobretodo en cuerpos extraños de naturaleza orgánica que origina un infiltrado neumónico .

Las semillas , predominantemente frijol , maíz y granos de café , fueron el cuerpo extraño más frecuentemente extraído en un 73% de los casos , seguidos por cuerpos extraños plásticos , fragmentos de huesos y metales . La localización de los mismos fue predomínate en el bronquio principal derecho , seguido por tráquea , bronquio izquierdo y laringe , aunque nuestro servicio aborda el niño que broncoaspiró un cuerpo extraño , hemos asistido al servicio de gastroenterología con 4 cuerpos extraños retenidos en el cricofaríngeo  donde se utilizaron los fórceps de extracción que utilizamos para vía respiratoria . La broncoscopía rígida fue el procedimiento más utilizado para su extracción ( 93% ) . no contamos con broncoscopios flexibles pediátricos  con canales de trabajo lo suficientemente amplios para utilizar canastas o fórceps que nos permitan utilizar este método reportado en otras series . La incapacidad para extraer el cuerpo extraño a través de la laringe ( retención ultima en la subglotis ) ha requerido su extracción vía traqueostomía en 4 casos y en 6 se ha requerido toracotomía abierta por el servicio de Cirugía Pediátrica por varios intentos fallidos por la vía de la broncoscopia

En cuanto a Mortalidad por este evento hemos tenido 5 niños fallecidos ,  dos en quirófano ( uno durante la broncoscopìa y otro en el post operatorio de una lobectomía ) y 3 pacientes ,  todos menores de un año , en quienes se extrajo exitosamente el cuerpo extraño , pero fallecieron 24 horas o mas del postoperatorio  de complicaciones sépticas , falla hemodinámica o por falta  de asistencia ventilatoria mecánica . 

En base a nuestra experiencia de 24 años enfrentando este tipo de evento proponemos cuatro factores de riesgo  que predicen una extracción técnicamente más difícil , riesgo de mayor número de complicaciones  o la posibilidad de solicitar la realización urgente de otros procedimientos como ser la traqueostomía o toracotomía abierta  , ellos son : 

a ) Cuerpo extraño en menores de un año de edad : justificado por una vía respiratoria de menor calibre , más difícil de instrumentar y de ventilar sobretodo en presencia de cuerpos extraños vegetales . 

b) Cuerpo extraño de origen vegetal , por su rápido potencial de edematizarse , especialmente el frijol crudo , que en nuestra experiencia constituye probablemente el cuerpo extraño más peligroso y difícil de extraer .

 c) Cuerpo extraño en posición subglótica , considerando su posición central que amenaza de una manera inmediata la vida del paciente y que no permite la introducción del broncoscopio rígido ( que facilita la ventilación del paciente ) , sino la introducción directa de las pinzas de extracción – previa parálisis farmacológica de las cuerdas vocales –  , contando con un período de instrumentación más corta y exige mayor precisión durante el procedimiento .

 d ) Incapacidad de extraer el cuerpo extraño en la primera broncoscopía . En este sentido solicitamos la asistencia de otros servicios como ser Cirugía Pediátrica o Cuidados Intensivos , considerando su apoyo si en el subsiguiente procedimiento no se logra su extracción .

Pretendemos con la publicación de nuestra experiencia dar a conocer nuestras debilidades y fortalezas al afrontar un niño que broncoaspiró un cuerpo extraño .  Es también nuestro deseo sensibilizar a Médicos Residentes de Pediatría  y estudiantes de Medicina en el conocimiento de esta patología que les permita incorporar el concepto de “ SOSPECHA FUNDADA DE ASPIRACION DE CUERPO EXTRAÑO  “ en su esquema de estudio de un niño con problemas respiratorios , pero a la vez que sean portadores para sus pacientes ,  padres de familia  y maestros de una educación permanente de las medidas preventivas a tomar para evitar este temido accidente.

1.Niño que se traga un frijol. Presenta atelectasia derecha. Luego la resolución radiológica después de la extracción.

Caso 2. Extracción de piedra en bronquio principal derecho.


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